Embolia pulmonar

EMBOLIA PULMONAR

v  Conceito / fisiopatologia

A embolia pulmonar (EP) ocorre como consequência de um trombo, formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, daí o termo adotado por muitos grupos de doença venosa tromboembólica.  Depois que a trombose venosa profunda se desenvolve, o coágulo pode se deslocar e se mover pelo sistema venoso e coração direito para se alojar nas artérias pulmonares, ocluindo parcial ou totalmente um ou mais vasos. As consequências dependem do tamanho e do número de êmbolos, condição subjacente dos pulmões, grau de funcionamento do ventrículo direito e habilidade do sistema trombolítico intrínseco corporal de dissolver os coágulos.

A morte ocorre em decorrência de uma falha no ventrículo direito. Pequenos êmbolos podem não ter nenhum efeito fisiológico agudo e muitos podem iniciar a lise imediatamente e desaparecer em horas ou dias.

Êmbolos maiores podem desencadear aumento reflexo da ventilação (taquipneia), hipoxemia por desequilíbrio de ventilação/perfusão e baixo teor de oxigênio no sangue venoso misto como resultado do baixo débito cardíaco, atelectasia decorrente da hipocapnia alveolar e anormalidades no surfactante e aumento na resistência vascular pulmonar causado pela obstrução mecânica e vasoconstrição.

A lise endógena reduz a maioria dos êmbolos, mesmo aqueles de tamanho moderado, e as alterações fisiológicas diminuem no decorrer de horas ou dias. Alguns êmbolos resistem à lise e podem se organizar e persistir.

De acordo com os efeitos fisiológicos, pode ser classificada como:

Ø  Maciça: Função ventricular direita prejudicada com hipotensão, como definido por uma PA sistólica < 90 mm Hg ou uma queda na pressão arterial sistólica ≥ 40 mm Hg em relação à linha de base por um período de 15 min; prediz um risco significativo de morte dentro de horas ou dias.

Ø  Submaciça: Função ventricular direita prejudicada sem hipotensão

Ø  Pequena: Ausência de comprometimento do ventrículo direito e ausência de hipotensão.

O risco de morte depende do grau e da taxa de aumento nas pressões cardíacas do lado direito e do estado cardiopulmonar subjacente do paciente. Pacientes com doença cardiopulmonar preexistente têm maior risco de morte, mas jovens e/ou pacientes saudáveis podem sobreviver à EP.

Ø  Fatores como:

- Emprego de estrogênios como método de anticoncepção ou como terapia de reposição hormonal é correlacionado com maior incidência de tromboembolismo venoso . O tempo de uso e de suspensão dos contraceptivos também está correlacionado ao risco de trombose, sendo maior nos quatro primeiros meses após o início do medicamento e desaparecendo três meses após a suspensão.

- O acidente vascular encefálico (AVE) deve ser considerado fator predisponente para o tromboembolismo venoso.

- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são situações clínicas predisponentes ao tromboembolismo venoso. A estase venosa proporcionada pela hipertensão pulmonar e a liberação de substâncias trombóticas, presentes nessas situações, aumentam o risco.

v  Patogênese

- Definição de embolia: Presença de um corpo sólido, líquido ou gasoso na circulação.

- Qual o principal problema de haver um embolo na circulação? Obstrução vascular levando um processo de isquemia e posteriormente a necrose do tecido afetado.

·         Embolia pulmonar.

É na maioria das vezes causada por um trombo que se tornou um êmbolo que obstrui a circulação pulmonar.

O embôlo que chegam até os pulmões acometem principalmente as veias femorais e também no  átrio/ ventrículo direito.

Ø  Temos 3 tipos de êmbolos que podem causar a embolia pulmonar:

1 – Êmbolos Grandes: Está associado a causa de morte súbita, chamada de  ”cor pulmonale”, geralmente esse tipo êmbole são formados em paciente acamados.

2 –Êmbolos Médios: Muitas vezes são assintomáticos. Nos casos de INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC), pode causar a hipóxia, resultante da fixação do êmbolo.

3 –Êmbolos pequenos: Pacientes que tem formação de pequenos êmbolos podem se direcionar aos pulmões, obstruindo um arteríola ou um capilar que irriga a um alvéolo por exemplo, com isso vai formando vários trombos na região pulmonar até chegar a um ponto de preenchimento total do tecido, causando, morte súbita.  Com 30% de obstrução vascular do pulmão já pode ter quadro de morte súbita.

Ø  Embolia gasosa

As bolhas gasosas formadas através dos procedimentos cirúrgicos, traumas, infusões, ou seja, a entrada de ar na circulação sanguínea podem ser potencialmente fatais, pois estas circulam ao longo dos vasos sanguíneos.

Descompressão: Em zonas de menor pressão, o volume das bolhas aumenta, podendo alojar-se nos vasos de menor calibre, capilares, obstruindo o fluxo de sangue. Dissolve muito nitrogênio (N2) na corrente sanguínea, quando voltapara a superfície, esses gases voltam para forma gasosa. Se ele sobe de forma brusca, há formação de bolhas de ar na circulação podendo causar a chamada “doença do caixão” pela formação da necrose devido a presença do êmbolo gasoso obstruindo por muito tempo o vaso causando isquemia.

Esta obstrução da circulação pode causar não só a deterioração dos tecidos, como levar à isquémia, podendo levar à morte de um individuo.

As embolias gasosas podem ser classificadas em embolias arteriais e venosas, dependendo do mecanismo da entrada no sistema circulatório, assim como o local onde elas se instalam.

Ø  Embolia arterial:

Uma embolia gasosa arterial ocorre quando há entrada de ar na corrente sanguínea arterial.

O ar proveniente das artérias expande excessivamente os pulmões, devido a uma lesão causada pelas diferenças de pressão. As principais causas da embolia gasosa arterial são o uso da circulação extracorpórea, os procedimentos neurocirúrgicos realizados na posição sentada e na realização de mergulho através da variação da pressão com a profundidade, quando os mergulhadores ascendem rapidamente, ocorre a expansão gasosa pulmonar e eventual rutura alveolar, ocorrendo neste caso a entrada de ar nas veias pulmonares.

Ø  Embolia gasosa venosa:

Uma embolia gasosa venosa ocorre quando existe a entrada de ar na circulação venosa e atinge o ventrículo direito e/ou a circulação pulmonar, sendo considerado um dos maiores problemas clínicos.

Nas embolias gasosas o ar é transportado para os pulmões através da artéria pulmonar. Neste caso a presença das bolhas de ar não provoca apenas a obstrução do fluxo sanguíneo, levando também a que os GVs, os GBs e as plaquetas se agreguem em torno das bolhas de ar. Estas estruturas levam a um aumento da permeabilidade da membrana, e numa última fase, causando o edema pulmonar.

É possível ainda que a entrada de ar para os pulmões se manifeste através de alterações cardiopulmonares: arritmias cardíacas, hipertensão pulmonar, pressão no ventrículo direito e insuficiência cardíacas. Relativamente ao quadro neurológico pode causar confusões, ansiedade, convulsões, deficit motor e coma.

Ø  Embolia líquida:

·         Gordura líquida

A embolia gordurosa é quatro vezes mais frequente em pacientes jovens em comparação com idosos, possivelmente pela fibrose de medula óssea.  A hipoxemia após fraturas de ossos longos é frequente, e a embolia gordurosa é causa provável em substancial número de caso, a causa da hipoxia é a disfunção pulmonar induzida pelos êmbolos de gordura.

O movimento dos fragmentos do osso leva a uma ruptura do osso medular e extravasamento de conteúdos da medula óssea para a circulação.

      Outro fator conhecido, a lipoaspiração.

·         Embolia líquida amniótico (ELA)

Ocorre quando se dá a infusão de líquido amniótico devido a uma lesão na hora do parto, como uma veia uterina. A causa mais aceita é a de que no momento em que as células fetais e conteúdos do líquido amniótico entram em contato com a corrente sanguínea da mãe, levando à alteração respiratória, cianose, choque cardiovascular seguido por convulsões e coma profundo.

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Embolia neoplásica:

Ocorre quando o indivíduo já tem uma neoplasia maligna em fase metástase, já tendo células cancerígenas no vaso sanguíneo. Essas células sofrem um crescimento, proliferam e podem formar um êmbolo.

O tromboembolismo venoso é uma complicação frequente dos pacientes com neoplasia. Há relatos sobre a associação entre câncer e trombose, vários estudos têm confirmado essa observação. As neoplasias de pâncreas, pulmão e trato gastrointestinal são aquelas em que a associação é mais evidente. A trombose venosa pode surgir como sinal premonitório, semanas ou meses antes da detecção da neoplasia.

v  Sinais e sintomas

Muitas embolias pulmonares são pequenas, fisiologicamente insignificantes e assintomáticas. Mesmo quando existentes, os sintomas são inespecíficos e variam quanto à frequência e à intensidade, dependendo da extensão da oclusão vascular pulmonar e da função cardiopulmonar preexistente.

- Os êmbolos frequentemente causam:

-Dispneia aguda

 -Dor torácica pleurítica

 -A dispneia pode ser mínima em repouso e pode piorar durante as atividades.

- Os sintomas menos comuns incluem:

 - Tosse -Hemoptise (Hemorragia de origem pulmonar, escarro com sangue)

 -Em pacientes idosos, o primeiro sintoma pode ser estado mental alterado.

-A EP maciça pode se manifestar com hipotensão, taquicardia, tontura leve, ou parada cardíaca.

- Os sinais mais comuns da EP são:

- Taquicardia, Taquipneia.

- Os pacientes com embolia pulmonar aguda também podem apresentar sintomas de trombose venosa profunda.

v  Diagnóstico:

- Avaliação da probabilidade pré-teste (com base nos achados clínicos, incluindo oximetria de pulso e na radiografia de tórax).

- Testes subsequentes com base na probabilidade pré-teste.

O diagnóstico é desafiador, uma vez que os sinais e sintomas são inespecíficos e os testes diagnósticos não são 100% sensíveis ou específicos. É importante incluir a EP no diagnóstico diferencial quando são encontrados sintomas inespecíficos como dispneia, dor torácica pleurítica, hemoptise, tontura leve ou síncope.

A avaliação inicial deve incluir oximetria de pulso, eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax. Um ECG, gasometria arterial ou ambos podem ajudar a excluir outros diagnósticos (p. ex., infarto agudo do miocárdio).

A oximetria de pulso fornece uma forma rápida de avaliar a oxigenação; a hipoxemia é um sinal de EP e requer avaliação adicional. A medição da gasometria pode mostrar uma diferença maior de oxigênio alveolar-arterial.

Ø  Exames diagnósticos

Fazer rastreamento com teste do dímero-D se a probabilidade pré-teste for improvável

Se probabilidade pré-teste for provável ou se o resultado do teste de dímero-D for elevado, realizar uma angiografia por TC, ou uma cintigrafia quando a TC com contraste for contraindicada. Não existe nenhum algoritmo aceito de maneira universal para a abordagem de embolismo pulmonar grave suspeito. Os testes mais úteis para diagnosticar ou excluir uma EP são:

- Testes de dímero D;

-Angiografia por TC;

-Cintigrafia V/Q ;

-Ultrassonografia dúplex;

- Dímero-D: é um subproduto da fibrinólise intrínseca; assim, níveis elevados ocorrem na presença de trombo recente. Contudo, níveis elevados não são específicos para trombose venosa porque muitos pacientes sem trombose venosa profunda (TVP) ou EP também têm níveis elevados. Portanto, são necessários testes adicionais quando o nível de Dímero-D é elevado ou quando a probabilidade pré-teste para EP é provável.

- Angiografia por TC: é a técnica de imagem preferida para o diagnóstico de embolia pulmonar aguda. Ela é rápida, precisa e altamente sensível e específica. Ela também pode fornecer informações adicionais sobre outra doença pulmonar (p. ex., mostrar uma pneumonia em vez de uma EP como a causa de uma hipóxia ou dor torácica pleurítica).

- Cintigrafias V/Q: na EP detectam áreas do pulmão que estão ventiladas, mas não perfundidas. A cintigrafia V/Q demora mais tempo do que a angiografia por TC e é menos específica. Contudo, quando os achados do raio-x de tórax são normais ou quase normais e não existe doença pulmonar subjacente significativa, ela é um teste altamente sensível.

- Ultrassonografia dúplex: é uma técnica segura, não invasiva e portátil para a detecção de trombos nas pernas ou nos braços (principalmente na veia femoral). Pode-se detectar o coágulo mostrando compressibilidade baixa da veia ou mostrando redução de fluxo por ultrassonografia Doppler.

- Ressonância magnética (RM): A possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação, é a principal vantagem da RM.

- Duplex-scan venoso: O exame é considerado positivo quando da visibilização do trombo ou redução da compressibilidade das veias profundas dos membros inferiores.

- Tomografia computadorizada (TC) helicoidal: A TC helicoidal vem sendo amplamente utilizada na investigação de pacientes com suspeita clínica de EP.

- Arteriografia pulmonar (AGP): A AGP é considerada o método padrão para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado.

v  Tratamento:

Pacientes com suspeita de TEP e hemodinamicamente instáveis devem receber suporte hemodinâmico e respiratório adequados. A suplementação de O2 geralmente é necessária para manutenção de saturação > 90% e/ou PaO2 > 70 mmHg, inclusive com uso de ventilação mecânica.

Ø  Anticoagulação

 A anticoagulação de manutenção é indicada para reduzir o risco de extensão de coágulos ou embolização e para reduzir o risco de formação dos novos coágulos.

Paciente com câncer deve receber anticoagulação por 3 a 7 meses no mínimo; no entanto, deve ser considerada sua manutenção por tempo indeterminado nestes casos.

 As opções de fármaco para a anticoagulação de manutenção incluem:

-Antagonista oral da vitamina K (varfarina nos EUA)

 -Inibidores orais do fator Xa (apixaban, rivaroxaban, edoxaban)

 -Inibidor oral direto de trombina (dabigatrana)

- Heparina de baixo peso molecular subcutânea, principalmente para pacientes com alto risco.

Ø  Delta-T para trombólise no TEP:  é de até 7 dias após o início do quadro.

A embolectomia pode ser realizada de forma cirúrgica ou através de aspiração por cateter, e está reservada aos pacientes instáveis com contraindicação à trombólise.

Ø  Embolectomias cirúrgica e percutânea:

Também são tratamentos válidos, com sua principal indicação nos pacientes que apresentam contra-indicação ao uso de fibrinolíticos (fármaco que degrada a proteína fibrilhar que forma o trombo) ou mesmo sem resposta à sua infusão.

Ø  Dispositivos para a profilaxia contra embolia pulmonar

-  Filtros na veia cava inferior: O filtro de veia cava inferior está indicado na prevenção de TEP em pacientes de alto e altíssimo risco, impossibilitados de receber anticoagulantes ou com antecedentes de insucesso com as medidas usuais. 

 A implantação de filtros de veia cava é terapia alternativa, que só deve ser indicada em casos de contra-indicação absoluta de anticoagulação plena ou naqueles com eventos tromboembólicos de repetição na vigência de anticoagulação efetiva.7 Seu uso previne somente a ocorrência de TEP e, no entanto, está relacionada com complicações a longo prazo como síndrome pós trombótica e recorrência de TVP.

- Compressão pneumática intermitente: Trata-se de um aparelho que envolve as pernas do paciente e que, ao se insuflar de ar de forma intermitente, comprime as panturrilhas do pcte diminuindo assim a estase sanguínea e consequentemete o risco de formação de trombos no local. Indicado para pacientes acamados.

Pode substituir ou ser acrescentada aos esquemas com drogas antitrombóticas.

- Meias elásticas de compressão gradual: As meias de compressão fazem uma pressão suave na altura do tornozelo e assim ajudam o sangue a fluir. A pressão da meia, junto com o movimento da perna, ajudam o sangue a fluir das veias superficiais para dentro das veias profundas e então retornar para o coração. Essa circulação do sangue reduz o risco de a pessoa formar coágulos nas veias profundas das pernas, o que poderia ser fatal se o coágulo se soltar da veia e entrar nos pulmões.

Ø  Cuidados Gerais:

- Mobilização ativa e passiva dos MMII.

- Elevação dos pés e deambulação precoce.